Divulgações transparentes em seguros de saúde são essenciais para os segurados, não apenas durante a aquisição inicial, mas também ao trocar para uma nova seguradora. Não divulgar informações relevantes pode levar à rejeição de sinistros e cancelamento da apólice, resultando em perdas financeiras para indivíduos e famílias.
Um caso como esse envolveu Kriti Mehta (nome alterado) e seu marido, que trocaram sua apólice de seguro de saúde por uma mais barata em 2020 sem divulgar um procedimento de histerectomia que Mehta havia se submetido naquele ano. Quando Mehta desenvolveu complicações relacionadas ao procedimento e precisou ser hospitalizada, a nova seguradora negou seu sinistro devido à falta de divulgação. Essa é uma questão comum, sendo a supressão de doenças pré-existentes a principal causa de rejeição de sinistros, de acordo com o Ombudsman de Seguros de Mumbai.
Então, o que exatamente é uma doença pré-existente? Refere-se a qualquer condição de saúde, lesão, doença ou enfermidade diagnosticada e tratada nos 48 meses anteriores à aquisição de uma nova apólice de seguro. Essas doenças normalmente são cobertas após um período de carência, que pode variar de um a quatro anos, dependendo do produto e da seguradora. Os compradores de apólices são responsáveis por divulgar todas as doenças ou condições passadas com as quais foram diagnosticados, pois essas informações são usadas pelas seguradoras para avaliar o risco e determinar os prêmios.
Esconder informações sobre condições pré-existentes no momento da compra da apólice acarreta graves consequências. Além da rejeição do sinistro, as seguradoras também podem cancelar a apólice com base em má representação do estado de saúde. Mesmo que a hospitalização seja por uma doença diferente e não relacionada à condição não divulgada, a apólice ainda pode ser cancelada, afetando outros membros da família cobertos por uma apólice familiar.
Quando se trata de trocar de seguradora por meio do processo de portabilidade, os segurados devem divulgar todas as doenças conhecidas para a nova seguradora. Embora o histórico de sinistros possa ser acessado pela nova seguradora junto à anterior, é crucial que os segurados forneçam informações abrangentes sobre sua saúde. A falta de divulgação durante a portabilidade pode levar à negação de sinistros e ao cancelamento da apólice. No entanto, muitos segurados deixam de compartilhar seu histórico de saúde completo durante esse processo, muitas vezes em busca de políticas mais baratas. Essa falta de divulgação pode, finalmente, resultar na rejeição do sinistro pela nova seguradora.
Para evitar tais problemas, é importante que seguradoras, intermediários e segurados priorizem a comunicação transparente e divulgações abrangentes de saúde. Os segurados devem tomar a iniciativa de compartilhar seus detalhes completos de saúde com as seguradoras, garantindo um processo de sinistros tranquilo e continuidade da apólice. Ao seguir práticas adequadas de divulgação, os indivíduos podem proteger seus interesses financeiros e garantir os benefícios de suas apólices de seguro de saúde.
Perguntas frequentes
1. O que é uma doença pré-existente e por que isso importa?
Uma doença pré-existente se refere a qualquer condição de saúde, lesão, doença ou enfermidade diagnosticada e tratada até 48 meses antes da aquisição de uma nova apólice de seguro. Isso importa porque tais condições geralmente são cobertas após um período de carência, e os segurados devem divulgá-las às seguradoras para avaliação de risco e cálculo do prêmio.
2. Uma seguradora pode cancelar uma apólice se a doença pela qual alguém está hospitalizado não estiver relacionada a uma condição de saúde não divulgada?
Sim, as seguradoras podem cancelar uma apólice com base em má representação do estado de saúde, mesmo que a doença em tratamento não esteja relacionada a uma condição ocultada. Isso também pode afetar outros membros da família cobertos por uma apólice familiar.
3. Doenças antigas conhecidas por uma seguradora existente devem ser divulgadas a uma nova seguradora durante a portabilidade da apólice?
Sim, é aconselhável divulgar todas as doenças conhecidas à nova seguradora durante o processo de portabilidade da apólice. Embora o histórico de sinistros possa ser acessado, informações abrangentes sobre saúde fornecidas pelo segurado garantem transparência e evitam a recusa de sinistros ou o cancelamento da apólice.
4. O que os segurados devem fazer se novas condições surgirem durante o prazo da apólice?
Novas condições que surgirem durante o prazo da apólice devem ser divulgadas à seguradora. É importante manter a seguradora informada sobre qualquer alteração no estado de saúde para garantir uma cobertura adequada e o pagamento de sinistros.
5. Como a cláusula de moratória de oito anos exigida pela Autoridade Reguladora e de Desenvolvimento de Seguros da Índia ajuda os segurados?
A cláusula de moratória de oito anos, introduzida em 2019, oferece alívio aos segurados que têm pago prêmios por vários anos. Ela tem como objetivo garantir um processo mais tranquilo de pagamento de sinistros, impedindo as seguradoras de rejeitarem sinistros com base na falta de divulgação de doenças pré-existentes após um período especificado de tempo.